在腹腔,其实还有许多有意思肝有几叶的脏器等待学生探索。
首先是 肝脏,这是人体内最大的器官,重量约一点五公斤左右。主要位于右上腹,与胸腔的右肺间隔着薄薄的横膈膜相对。肝脏上缘大约在第六肋间的位置,通常比一般人想像中还高,前后有右肋骨围成的胸廓保护,而肝脏并由右一路延伸到左肋骨下部。显微镜下的肝组织是由许许多多六角形的单位紧密排列而成的,这些六角形的组织称为肝小叶,肝小叶正中为肝静脉的分支,肝小叶周围有小叶间动脉,将营养与氧气送到肝细胞。
经过福马林固定后的标本,无论是健康或有疾病的肝脏,颜色都没有太大差别,外观都是暗红色,差别只是癌症肿瘤所在的地方会比较偏白或偏黄。
不过,有肝癌的大体老师,肝脏尺寸明显会比其他大体老师的大上许多,甚至可能比正常尺寸大一点五倍以上,大到很难移出体腔,上面还有一球一球的结节。在课堂上,无论解剖什么区域,我们都要求学生养成习惯,尽可能做最小的破坏,没有必要就不做过度的切割,所以遇到这种情况,学生操作起来就特别辛苦,有时连手都很难伸进去,得费加倍工夫才能移出肝脏。
如图,肝脏(liver)在腹腔中的相对位置,以韧带相隔;绿色为胆囊(gall bladder)
至于有脂肪肝的肝脏,在解剖台上倒不见得可以明显分辨。由于俗称为「肝包油」,可能以为, 脂肪肝就是肝脏周围包覆一层脂肪,但其实并非如此,脂肪肝是肝脏「细胞里」有很多脂肪,那些过多的脂肪以油滴的方式存在肝脏细胞里,因为密度跟其他组织或体液不同,所以才能透过超音波检查出来。
移出肝脏后,会先让学生认识肝脏的分叶。根据不同的血管供应,肝脏有多个分叶,临床上甚至会细分到八个肝节,但我们大体解剖课上,主要是分四个叶来观察。
从肝脏的正面观察,很清楚可分为左、右叶,右叶比左叶大,两叶间以镰状韧带相隔,这个构造下缘圆索状的韧带为肝圆韧带,在胎儿时期是脐静脉,带着从妈妈来的充氧血回到胎儿体内,出生后就退化成韧带。翻到肝脏后下方,可以观察到呈 H 型的裂隙,右直竖是下腔静脉和下方的胆囊构成,左直竖由向后延伸的镰状韧带和肝静脉韧带构成,中间一横则是血管进出的肝门。借由这 H 型的划分,就能很清楚看出肝脏的四叶,两直竖左右各为左叶与右叶,H 所围的上下两区则分别为尾叶与方叶。
人体的肝脏是一个非常神奇的器官,它是有强大再生能力的。日前报载有位父亲因肝硬化合并肝癌,若要活命,除肝有几叶了换肝别无选择,四个孝顺的儿子知道后,抢著捐肝救父,最后经由抽签决定让老三捐肝,历经十二小时手术,儿子捐出三分之二肝脏给父亲,保住了父亲的性命。新闻照片上术后的父子两人拉开上衣,露出长长的手术刀疤,令人印象深刻。
之所以可以把肝脏捐给另一人,那是因为 肝细胞是一种特化的上皮细胞,它是有再生能力的,所以有些肝脏疾病很严重的患者,可以经由活体肝脏移植手术重获生机。手术后,经过一段时间,肝脏的体积有机会恢复到原先的 90% 以上,不过,所谓的肝脏再生,并不是指切除左肝或右肝以后,若干时间后会长回一副完整的肝脏,而是剩余的部分经由细胞分裂增加细胞数目或代偿而体积变大。
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